Arthritis bei Schuppenflechte - Herzprobleme und Infekte

Der Blick fürs Ganze ist vor allem eine Domäne des Hausarztes, die Defizite im fachärztlichen Alltag sind bekannt. Deshalb lohnt es sich, auch über die Begleiterkrankungen bei der Psoriasis-Arthritis Bescheid zu wissen. Sie betreffen vier von fünf Patienten und unter anderem das Herz.

Die Rolle der Komorbiditäten bei Arthritis psoriatica

Comorbidities in Psoriatic Arthritis - What is Important?

Autor: K. Krüger, Institut: Praxiszentrum/Rheumatologie Rheumatologie München

Schlüsselwörter: Arthritis psoriatica  | Komorbiditäten  | kardiovaskuläres Risiko  | metabolisches Syndrom  | Depression
Key words: psoriatic arthritis  | comorbidities  | cardiovascular risk  | metabolic syndrome  | depression

Zusammenfassung

Wie bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen spielen auch bei der Arthritis psoriatica (PsA) Komorbiditäten eine wichtige Rolle für den Outcome und die Krankheitslast der Patienten. Das Spektrum typischer Komorbiditäten zeigt Gemeinsamkeiten, aber auch Unterschiede zur rheumatoiden Arthritis (RA): Gemeinsam ist die dominante Rolle kardiovaskulärer Komorbiditäten, die auch die Mortalität beider Erkrankungen mitbestimmen. In engem Zusammenhang damit findet sich das metabolische Syndrom bei PsA (deutlich mehr als bei RA) gehäuft. Depression und Angststörung sind bei beiden Erkrankungen häufig und werden oft vom Rheumatologen bzw. Dermatologen übersehen.

Infektionen finden sich bei PsA häufiger als in der Normalbevölkerung aber seltener als bei der RA (möglicherweise mitbegründet durch das höhere Durchschnittsalter der RA-Patienten). Unterschiedliche Daten findet man zur Assoziation mit Malignomen, es zeigt sich allenfalls eine geringe Risikoerhöhung. Dies gilt - im Unterschied zur RA - auch für die Osteoporose. Als okuläre Komorbiditäten sind vor allem die Uveitis anterior (vor allem bei HLA-B 27-positiven Patienten) und die Blepharitis von Bedeutung. Eine Verbindung zwischen PsA/Psoriasis und anderen Autoimmunerkrankungen betrifft in erster Linie die Zöliakie und die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Wie bei der RA sollte auch bei der PsA der Rheumatologe Komorbiditäten im Blick haben und danach suchen - in praktischen Alltag bestehen hier große Defizite.

Abstract

Comorbidities play an important role for outcome and burden of disease in psoriatic arthritis as well as in other inflammatory rheumatic diseases. Addressing the typical comorbidities in PsA reveals both similarities as well as differences in comparison to RA. Most importantly, a high rate of cardiovascular complications contributing to the mortality of the disease is seen. In tight connection to that, PsA is linked to metabolic syndrome and its components. Prevalence of depression and anxiety is raised in psoriasis/PsA and in RA with equal frequency and is overlooked by rheumatologists and dermatologists very often.

The risk of infectious complications is increased in PsA but in RA a higher rate is found (possibly due to the higher mean age in the RA population). According to oncological comorbidities. we found different study results with at most a small risk elevation. This applies to osteoporosis, too, in contrast to RA. Ocular complications in psoriasis/ PsA include uveitis anterior (mainly associated with HLA-B27 positivity) and blepharitis. Finally psoriasis/PsA are linked to autoimmune comorbidities with coeliac disease and inflammatory bowel diease being the most important. When treating the PsA patient, the rheumatologist should keep in mind the possibility of comorbidities and moreover should actively look for them.

Einleitung

Komorbiditäten kommen nach den Ergebnissen der deutschen Kerndokumentation (zuletzt vorliegend aus dem Jahr 2012) bei den wichtigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen rheumatoide Arthritis (RA), Psoriasis Arthritis (PsA), ankylosierende Spondylitis (AS) und systemischem Lupus erythematodes (SLE) gleich häufig vor, sie betreffen jeweils rund 4/5 der Patienten [1]. Sie spielen bei diesen Erkrankungen für den Langzeit-Outcome der Grunderkrankung und die

Lebensqualität eine wichtige Rolle. Mit der Zahl der Komorbiditäten nimmt bei RA-Patienten die Rate an Remissionen (nach Adjustierung für andere Einflussfaktoren) signifikant ab [2]. In Kohortenstudien zeigten Komorbiditäten auch auf die mittels HRQOL gemessene Lebensqualität einen signifikanten Effekt, wobei die Auswirkungen einer Depression besonders gravierend waren [3]. Diese bei RA erhobenen Daten lassen sich nach vergleichenden Untersuchungen voll auf die ankylosierende Spondylitis (AS) und die Psoriasis Arthritis (PsA) übertragen, wo der Zusammenhang in ähnlicher Form gezeigt wurde [4]. Zusätzlich haben Komorbiditäten einen Einfluss auf die medikamentöse Therapie: Über die Rolle von Komorbiditäts-bedingten Kontraindikationen oder Dosis-Modifikationen hinaus werden auch Patienten-Präferenzen und Adhärenz dadurch negativ beeinflusst [5].

Die Übergänge zwischen unmittelbaren Krankheits-Manifestationen und Komorbiditäten sind fließend, dies führt zu strittiger Zuordnung beispielsweise bei Osteoporose oder Fatigue. In der folgenden Übersicht sind alle nicht unmittelbar mit Haut und Bewegungsapparat zusammenhängenden Erkrankungen und Symptome dem Begriff "Komorbidität" zugeordnet. Auf die wichtigsten davon wird nachfolgend eingegangen. Dabei finden sich Gemeinsamkeiten, aber auch Unterschiede im Vergleich zum Komorbiditäts-Spektrum bei der RA, der häufigsten rheumatischen Systemerkrankung (siehe Tab. 1).

 

Tab. 1 Komorbiditäten bei RA und PsA - Unterschiede und Gemeinsamkeiten.

Hauptteil

Kardiovaskuläre Komorbiditäten

Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität sind bei Psoriasis und PsA im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich erhöht. In einer bevölkerungsbasierten dänischen Kohortenstudie mit Einschluss von 34 371 Patienten mit Psoriasis war das relative Risiko (RR) für KV-Morbidität bei milder Psoriasis mit 1.20, bei schwerer Psoriasis sowie PsA mit 1.58 signifikant erhöht [6]. Nach einer kanadischen Untersuchung erhöht für PsA-Patienten das Vorhandensein einer schweren Psoriasis das KV-Risiko erheblich [7]. Darüberhinaus legen PET-CT-Untersuchungen nahe, dass die PsA gehäuft mit aortaler Gefäßentzündung verknüpft ist, das Vorhandensein einer Sacroiliitis steigert dieses Risiko nochmals signifikant [8].

Auch in einem systematischen Review konnte auf der Basis von 28 Studien gezeigt werden, dass KV-Komorbiditäten bei PsA im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich häufiger auftreten und ihr Häufigkeit in etwa auf dem Niveau des Vorkommens bei RA (möglicherweise etwas darunter) liegt [9]. Ebenso zeigte sich auch hier die kardiovaskulär bedingte Mortalität erhöht. In dieser Auswertung erwiesen sich außerdem unter den traditionellen KV-Risikofaktoren bevölkerungsbasiert Dyslipidämie, Adipositas, Hypertonie und Diabetes mellitus als gehäuft. Es kann mittlerweile auf der Basis zahlreicher Kohortenstudien als gesichert gelten, dass TNF-alpha-Inhibitoren das KV-Risiko bei RA-Patienten reduzieren. Nach einem kürzlich publizierten Review der verfügbaren Studien bei Psoriasis/ PsA gilt dies auch für Patienten mit diesen Erkrankungen [10]. Inwieweit auch Mtx und andere DMARD dieses Risiko verringern, ist bisher unklar. In einer retrospektiven Kohortenstudie mit 179 200 Psoriasis-Patienten unterschieden sich Mtx und weitere non-biologische DMARD bezüglich der Rate von Hospitalisierungen wegen KHK nicht voneinander [11].

Metabolisches Syndrom und seine Einzelkomponenten

Von besonderer Bedeutung im Zusammenhang mit dem erhöhten KV-Risiko ist, dass Patienten mit Psoriasis (und PsA) gehäuft ein metabolisches Syndrom (MetS) zeigen. Dieses gehäufte Auftreten ist in zahlreichen Studien (Übersicht bei [12]) sowohl für das Syndrom im Ganzen als auch für seine 5 Einzelkomponenten - Erhöhung des Bauchumfanges, des Blutdrucks, des Nüchternblutzucker und der Triglyceride, Erniedrigung des HDL-C - gezeigt worden. Bei der reinen Psoriasis liegt die Prävalenz höher als bei PsA, wie in einer Querschnittsstudie mit 123 Patienten gezeigt werden konnte [13]. Die Häufigkeit lag bei 44.9 vs. 25.5 % (p 0.037). Auch die PsA bietet jedoch im Vergleich zur Normalbevölkerung ein signifikant häufigeres Auftreten: In einer Untersuchung aus dem amerikanischen Gesundheits-Programm NHANES III fand sich nach Adjustierung eine Prävalenz von 58.1 vs. 35.2 % [14].

In einer Untersuchung aus dem amerikanischen CORRONA- Register wurde die Prävalenz des MetS und seiner Einzelkomponenten bei PsA und RA verglichen [15]. Das MetS kam 27 vs. 19 % bei PsA signifikant häufiger vor (Oddsrate = OR 1.44, p 0.02). Ebenso lag bei der Hypertriglyceridämie (38 vs. 28 %, OR 1.51, p 0.003) und beim Typ II-Diabetes (15 vs. 11 %, OR 1.56, p 0.02) die Häufigkeit signifikant höher. Eine weitere bevölkerungsbasierte Kohortenstudie verglich die Häufigkeit des Typ II-Diabetes beiPsA, Psoriasis und RA [16]. Die Inzidenzrate für Diabetes lag pro 1 000 Patientenjahre bei 7.3, 6.4 und 6.3, was adjustiert einer Hazardrate (HR) von 1.72, 1.39 und 1.12 entsprach. BMI, Rauchen und Alkohol hatten hieran erheblichen Anteil, nach Adjustierung für diese 3 Faktoren lag die HR nur noch bei 1.43, 1.24 und 1.00. Speziell die Verbindung zwischen Psoriasis und Diabetes mellitus Typ 2 könnte genetisch mitbedingt sein, da ein gemeinsamer Suszeptibilitätslokus identifiziert wurde [17].

Eine Beziehung zwischen Psoriasis und Hyperurikämie ist vielfach beschrieben, die Häufigkeit und Intensität der Harnsäure - Erhöhung ist vermutlich mit dem Schweregrad der Hauterkrankung korreliert [18]. Ein möglicher Zusammenhang zwischen Psoriasis/PsA und Gicht wurde bisher nur in Fallberichten postuliert. Kürzlich jedoch wurden erstmals Daten aus einer bevölkerungsbasierten Kohorten-Studie publiziert, die diesen Zusammenhang auf breiter Daten-Basis mit fast 100 000 Studienteilnehmern nahelegen [19]. Psoriasis-Patienten wiesen mit 1.71 eine signifikant erhöhte Hazard-Rate für Gicht auf, bei PsA-Patienten lag diese mit 4.95 nochmals erheblich höher.

Depression

Auch Angststörungen und Depression sind Komorbiditäten, die Patienten mit PsA und RA gemeinsam sind. In einer Kohortenstudie mit 83 PsA- und 199 RA-Patienten lag die Prävalenz von moderaten bis schweren depressiven Störungen (gemessen mit dem PHQ-9 Score) bei 21.7 % (PsA) bzw. 25.1 % (RA). Für beide Erkrankungen war die physische Komponente der HRQOL (Health Related Quality of Life) eng mit den psychischen Problemen korreliert [20]. In einer bevölkerungsbasierten Studie mit fast 150 000 Psoriasis-Patienten zeigte sich eine signifikante HR von 1.39 für Depression und Angststörungen und 1.44 für Suizidalität [21]. Schwere Psoriasis wies mit einer HR von 1.72 nicht unerwartet ein höheres Risiko auf als eine leichte Form (HR 1.38). Besonders zu beachten ist die hohe Rate an Suizidalität bei Psoriasis-Patienten, die sicher in ähnlicher Form auch für PsA-Patienten gilt: Sie liegt nach einer britischen Studie bei 5.6-7.2 % [22].

Wie schon bei der RA gezeigt dürfte sich auch bei der Psoriasis/ PsA das Vorhandensein einer Depression negativ auf die Therapieadhärenz auswirken [23]. Dies und die gute Behandelbarkeit der diagnostizierten Depression sowie der Leidensdruck der unbehandelten Komorbidität (mit Auswirkungen auf die rheumatische Erkrankung) sollten Grund genug sein, danach zu suchen. Für die RA ist gezeigt, dass Rheumatologen die Bedeutung und Prävalenz der Depression bei ihren RA-Patienten weit unterschätzen [24]. Es ist anzunehmen, dass dies auch für Dermatologen gilt.

Infektionen

Ein erhöhtes Infektionsrisiko dürften Psoriasis- und PsA-Patienten in ähnlicher Form aufweisen, vergleichende Untersuchungen hierzu fehlen aber bisher ebenso wie der Vergleich mit RA. Ein indirekter Vergleich zwischen PsA und RA ist über die ermittelten Infektionsraten unter TNF-Inhibitor-Therapie möglich: In einer Auswertung von amerikanischen Versicherungsdaten lag die Rate schwerer Infektionen unter dieser Therapie bei 10.91/100 Patientenjahre bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, 8.16/100 PJ bei RA und 5.41/100 PJ bei Psoriasis und Spondyloarthritden [25]. Auch die Datenauswertung zur Langzeitsicherheit von Adalimumab weist für RA mit 4.6 Fälle schwerer Infektionen pro 100 Patientenjahre eine deutlich höhere Rate als für PsA mit 2.8/100 PJ und Psoriasis mit 1.7/100 PJ auf [26]. Beide Untersuchungen legen somit nahe, dass schwere Infektionen bei RA häufiger als bei PsA auftreten, was aufgrund der unterschiedlichen Altersstruktur (PsA-Patienten im Schnitt jünger) nicht verwundert.

Das generelle Infektionsrisiko bei Psoriasis wurde in 2 bevölkerungsbasierten Studien ermittelt. In einer holländischen Untersuchung zeigte sich das Risiko für infektionsbedingte Hospitalisation bei Psoriasis mit einer HR von 1.54 signifikant erhöht, bei schwerer Psoriasis erhöhte sich die HR auf 1.81 [27]. Als gehäuft erwiesen sich vor allem Atemwegs-, abdominelle und Hautinfektionen, ein Bezug zur medikamentösen Therapie fand sich nicht. Die infektionsbedingte Mortalität erwies sich in Relation zur Normalbevölkerung in einer britischen Untersuchung mit einer HR von 1.65 ebenfalls signifikant erhöht [28].

Zwar scheint bei Psoriasis/A.ps. keine spezifische Risikoerhöhung für Virushepatitis und Tbc zu bestehen (Übersicht bei [29]), eine Risikoerhöhung durch Therapie mit Immunsuppressiva inkl. Biologika liegt aber selbstverständlich in gleicher Form vor wie bei anderen Indikationen für diese Therapie. Dementsprechend gilt auch hier, dass z. B. vor Biologika-Einsatz ein Tbc- und Hepatitis-Screening obligatorisch ist [30]. Ebenso gelten bei Auffälligkeiten im Screening ähnliche Empfehlungen zur Prophylaxe. Als infektiöse Besonderheit hervorzuheben ist ein erhöhtes Risiko für Onychomycosis bei Vorliegen einer Psoriasis (OR 1.56, p 0.02, [31]).

Malignome

Studien zur Assoziation zwischen Psoriasis/PsA und Malignomen liefern unterschiedliche Ergebnisse. Das könnte durch unterschiedliche Einflüsse von therapeutischen Interventionen (wie UV-Exposition) sowie Rauchen und Alkohol liegen. In einer kanadischen Kohortenanalyse mit 665 PsA-Patienten ergab sich mit einer standardisierten Inzidenzrate (SIR) von 0.98 generell keine Risiko-Erhöhung [32]. Demgegenüber ergab eine Metaanalyse mit Auswertung von 37 epidemiologischen Studien zum Malignom-Risiko bei Psoriasis-Patienten [33] ein signifikant erhöhtes Risiko für Carcinome der Atemwege (SIR 1.52), des oberen GI-Traktes (SIR 3.05), der Harnwege (SIR 1.31) und der Leber (SIR 1.90), dazu auch für Haut-Carcinom (SIR 5.3) und Basaliom (SIR 2.00). Eine Adjustierung für Alkohol- und Rauch-Exposition sowie für UV-Therapie oder Ciclosporin-Verabreichung war in der Analyse jedoch nicht enthalten. Da eine solche Exposition bei vielen Patienten besteht, werden für Psoriasis-Patienten generell jährliches Hauttumor-Screening sowie Wachsamkeit gegenüber sonstigen Malignom-Hinweisen empfohlen [29]. Dies gilt auch für PsA-Patienten, bei denen eine mögliche TNF-Blocker-Therapie möglicherweise das Risiko für Hauttumoren noch geringfügig weiter erhöht [34, 35].

Ein direkter Vergleich der Malignom-Rate bei RA und PsA wurde in einer Untersuchung bei mehr als 22 000 Patienten aus dem CORRONA-Register vorgenommen [36]. Bei beiden Erkrankungen war die Inzidenz pro 100 Patientenjahre mit 0.56 identisch, das galt auch für Non-Melanom-Hautmalignome und Lymphome. Die adjustierte Inzidenz-Rate-Ratio (IRR) für PsA vs. RA betrug 1.17, der Unterschied war nicht signifikant.

Weitere Komorbiditäten

Die Osteoporose spielt als Komorbidität bei der PsA eine deutlich geringere Rolle als bei der RA. In einer kanadischen Vergleichsuntersuchung von Komorbiditäten bei PsA und Psoriasis mit 611 PsA- und 449 Psoriasis-Patienten lag ihre Häufigkeit bei 3.5 vs. 2.9 % [37]. Im Vergleich zu Gesunden wiesen in einer ägyptischen Studie sowohl Patienten mit Psoriasis als auch mit PsA eine erniedrigte Knochendichte auf, PsA zeigte auch hier niedrigere Werte im Vergleich zu reiner Psoriasis, die Dichte nahm mit der Schwere der Erkankung ab [38]. Zusammen mit weiteren kleineren Untersuchungen ergibt sich, dass sowohl die PsA als auch (in geringerem Maße) die reine Psoriasis eine erhöhte Osteoporose-Rate im Vergleich zur Normalbevölkerung, aber eine erniedrigte Rate im Vergleich zur RA aufweisen. Möglicherweise trägt der bei RA wesentlich intensivere Einsatz von Glucocorticoiden zum Unterschied bei.

Augenerkrankungen sind sowohl mit der PsA als auch mit der RA assoziiert, es dominieren jedoch unterschiedliche Typen. Bei der RA dominieren neben der Keratokonjunktivitis bei sekundärem Sjögren-Syndrom vor allem Skleritis und Episkleritis, welche bei der seropositiven RA immerhin eine Häufigkeit von 15 % besitzen [39]. Bei der PsA findet sich eine Uveitis (anterior) als häufigste Manifestation, aber vorwiegend bei HLA-B27-positiven Patienten: In einer französischen Kohortenstudie wiesen B27-positive Patienten im Vergleich zu B27-negativen eine 3-fach höhere Wahrscheinlichkeit für Uveitis auf, ein zweiter prädiktiver Faktor dafür war eine Krankheitsdauer von mehr als 10 Jahren [40]. In 62 % der Fälle tritt die Uveitis bilateral auf [41]. Die zweithäufigste Augenbeteiligung bei Psoriasis dürfte die Blepharitis sein, die zu zahlreichen lokalen Komplikationen führen kann [42]. Eine Keratokonjunktivitis tritt bei 15-18 % und damit deutlich seltener als bei der RA auf [42].

Eine Reihe von Untersuchungen weisen auf eine genetische Verbindung zwischen Psoriasis/PsA und Zöliakie bzw. chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen hin [29]. Eine große israelische Untersuchung mit 12 502 Psoriatikern und doppelt so vielen gematchten Kontrollen fand eine Häufigkeit von 0.29 vs. 0.11 % (p < 0,001), entsprechend einer OR von 2.73 [43]. In einigen Studien wurde postuliert, dass bei Psoriatikern mit Vorhandensein von Zöliakie-AK eine glutenfreie Diät die Aktivität der Psoriasis verringert [44]. Auch chronisch-entzündliche Darmerkrankungen kommen gehäuft zusammen mit Psoriasis vor: In einer deutschen Untersuchung fand sich bei Psoriasis für die Colitis ulcerosa eine Prävalenzrate von 1.91, für Morbus Crohn von 2.06 [45]. Für weitere häufigere Autoimmunerkrankungen wie multiple Sklerose, Hashimoto-Thyreoiditis oder systemische Bindegewebserkrankungen ließ sich eine gehäufte Assoziation hingegen bisher nicht belegen [44].

Fazit

Komorbiditäten haben auch bei der PsA einen großen Anteil an der Krankheitslast. Sie beeinflussen gleichermaßen Outcome, Mortalitätsrate und Ansprechen der Therapie. Der internistische Rheumatologe sollte daher an diese Komorbiditäten denken, aktiv danach suchen und dafür sorgen, dass erkannte Komorbiditäten dann auch adäquat verfolgt und behandelt werden. Da es sich dabei mehrheitlich um internistische Probleme handelt, kommt ihm hierfür mehr als allen anderen mit diesen Patienten beschäftigten Ärzten zentrale Verantwortung zu.

Interessenkonflikt: Nein

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DOI: 10.1055/s-0034-1395534
Online-Publikation Akt Rheumatol 2015; 40(02): 139-143 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0341-051X

Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Klaus Krüger Praxiszentrum/Rheumatologie Rheumatologie Sankt Bonifatius Straße 5/II 81541 München Tel.: + 49/89/691 4222 Fax: + 49/89/691 4230 klaus.krueger@med. uni- muenchen.de

 


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