Verschlimmerte Psoriasis durch TNF-alpha-Blocker?

Über diesen Beitrag: Eine paradoxe Verstärkung der zu behandelnden Schuppenflechte gehört zum vielfältigen Nebenwirkungsspektrum, mit dem Sie bzw. Ihr Patient unter der Behandlung mit Biologika rechnen müssen. Im folgenden Kongressbeitrag werden die unerwünschten Nebeneffekte und mögliche Gegenmaßnahmen praxisrelevant zusammengefasst.

Anaphylaxie, abgeschwächte Wirkung, kutane Reaktionen

Biologika – Nebeneffekte gut gemeistert

MÜNCHEN – Das erhöhte Infektionsrisiko unter Biologika ist allgemein bekannt. Aber TNF- Blocker, Kinase-Inhibitoren & Co. können noch ganz andere Begleiterscheinungen auslösen. Mit welchen Nebenwirkungen Sie rechnen müssen, erläuterte ein Experte beim Deutschen Allergiekongress.

Als Biologika werden Arzneimittel bezeichnet, die durch Interaktion mit biologischen Signalwegen einen therapeutischen Effekt erzielen. In diese Gruppe fallen z.B. Zytokine wie die Interferone und Interleukine, aber auch monoklonale Antikörper, Fusionsproteine und Kinase-Inhibitoren. Bei den Nebenwirkungen dieser Substanzen unterscheidet man zwischen immunologischen und nicht-immunologischen Effekten, so Privatdozent Dr. Wolfgang Pfützner von der Klinik für Dermatologie und Allergologie der Universitätsklinik Marburg.

Fieber und Vaskulitis durch Immunkomplexe

Zu den immunologischen Nebenwirkungen zählen allergische Reaktionen: Die IgE-vermittelte Soforttyp-Reaktion präsentiert sich als klassische Anaphylaxie mit Urtikaria, Asthma oder Schock und tritt – nach vorheriger Sensibilisierung – bei 90 % der Betroffenen innerhalb der ersten 30 bis 60 Minuten nach erneuter Gabe des Biologikums auf.

Die meist durch Immunkomplexbildung ausgelösten Spättyp- Reaktionen sind durch Exanthem, Vaskulitis, Fieber, Gelenk- und Muskelschmerzen gekennzeichnet. Sie setzen im Allgemeinen wenige Tage bis zwei Wochen nach Beginn der Therapie ein.

Keine allergischen Symptome bringt die Bildung von IgG-Antikörpern gegen Biologika mit sich, sie ist nicht selten (unter Infliximab z.B. in bis zu 68 % der Fälle) und mindert häufig den Therapieeffekt. Als prädisponierende Faktoren gilt neben der Immunogenität des eingesetzten Wirkstoffs das Fehlen einer begleitenden Immunsuppression.

Bei „Grippe-Symptomen“ helfen NSAR

Therapeutisch eingesetzte Zytokine können über eine Stimulation des Immunsystems inflammtorische Reaktionen auslösen, die mit Kopfschmerzen, Schwindel, Muskel- und Gelenkschmerzen einhergehen und schon länger für Interferone bekannt sind. Symptomatisch helfen NSAR, vielfach tritt eine allmähliche Gewöhnung ein. In schweren Fällen kann es zu einer Sepsis oder einem Capillary-leak-Syndrom kommen, auch lokale Nekrosen oder Ulzerationen sind möglich.

Die unter der Therapie gestörte Immunbalance führt manchmal zu einer paradoxen Aggravierung des Grundleidens, beispielsweise können TNF-alpha-Antagonisten die Exazerbation einer Psoriasis triggern.

Eher nicht-immunologischer Natur ist die akute Infusionsreaktion, die 3 bis 5 % aller Patienten unter chimären 1 Antikörpern erleiden. Es kommt zu leicht bis moderat ausgeprägten Symptomen wie Kopfschmerzen, Benommenheit und Übelkeit. Mit niedriger Infusionsgeschwindigkeit werden die Antikörper meist toleriert, die prophylaktische Gabe von Antiallergika oder eine immunsuppressive Begleitmedikation bringen keinen Vorteil.

Ein breites Spektrum von Hautausschlägen (Makulae, Papeln, Pusteln, lokalisiert oder großflächig) kann zu jedem Zeitpunkt der Therapie auftreten. Die Pathogenese ist unklar, so Dr. Pfützner, selten liegen Typ-IV-Reaktionen zugrunde.

Als eindeutig nicht-immunologisch werden kutane Nebenwirkungen der vornehmlich in der Krebsbehandlung eingesetzten EGFR 2 -Inhibitoren klassifiziert. Häufig entwickelt sich unter dieser Therapie ein papulopustulöses Exanthem, das je nach Ausprägung in vier Schweregrade eingeteilt wird (s. Kasten). Es kann aber auch zu Hauttrockenheit, Paronychien und Haarveränderungen kommen.

Das Exanthem wird je nach Ausprägung mit Metronidazol oder Nadifloxacin-Creme bzw. oralen Tetrazyklinen (z.B. Doxycyclin zweimal täglich 50 mg) behandelt. Tetrazykline dürfen bei Xerose und Paronychie nicht eingesetzt werden. Falls diese Therapie nicht zum Ziel führt, kann man den Einsatz von Isotretinoin erwägen (0,1–0,2 mg/kgKG). Gegen die Xerose helfen topische Steroide, Calcineurininhibitoren und Antihistaminika, rückfettende Externa sollten Harnstoff enthalten.

Hände nicht zu häufig waschen!

Zur Lokalbehandlung der Paronychie eignen sich Ciclopiroxolamin oder Fusidinsäure, kurzfristig ggf. auch topische Steroide, plus systemische Antibiotikagabe. Den EGFR- Inhibitor sollte man möglichst nicht absetzen, schließlich korrelieren die kutanen Nebenwirkungen mit dem Ansprechen auf die Therapie.

Aber mit einer Reihe von Maßnahmen kann der Patient selbst dazu beitragen, die kutanen Nebenwirkungen zu verhindern. Dazu zählen:

  • häufiges Händewaschen, tägliche Duschbäder vermeiden,
  • milde Duschöle bzw. Syndets verwenden,
  • die Haut mit harnstoffhaltigen Produkten pflegen,
  • auf Sonnenschutz achten,
  • Hautirritationen und mechanischen Stress meiden und
  • vorbestehende Hautkrankheiten adäquat behandeln.

Vor allem Multikinase-Inhibitoren (wie Sorafenib und Sunetinib) können ein Hand-Fuß-Syndrom auslösen. Ursache ist vermutlich eine toxische Barriereschädigung. Das Syndrom beginnt meist in den ersten Therapiewochen und manifestiert sich v.a. an palmaren und plantaren Druckpunkten sowie anderen mechanisch belasteten Regionen.

Weite Schuhe gegen Hand-Fuß-Syndrom

Die Palette der Symptome reicht von Missempfindungen über Erytheme, Schmerzen und Hornhautverdickung bis hin zur Blasenbildung. Therapeutisch werden harnstoffhaltige Externa, antiseptische Bäder, topische Steroide (okklusiv) und Pyridoxin (50 bis 300 mg/Tag) eingesetzt. Ob Vitamin B 6 auch prophylaktisch wirkt, wird noch diskutiert. Ansonsten kann man vorbeugend nur darauf achten, hautbelastende Tätigkeiten und Reibungen zu verhindern, keine engen Schuhe zu tragen, Wärme zu meiden, die Haut gut rückzufetten und die Füße gut zu pflegen. Für Kühlung ist ein positiver Effekt bislang nicht gesichert.

Dr. Anja Braunwarth

1 mit menschlichem und murinem Anteil
2 Epidermal Groth Factor Receptor Dr. Wolfgang Pfützner: Um eine akute Infusionsreaktion zu verhindern, sollten Antikörper langsam einlaufen.

Quelle: Medical Tribune | 47. Jahrgang | Nr. 48 | 30. November 2012 | S.11

 


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