Wann sollte man bei Gelenkschmerzen auch an Psoriasis denken?

Über diesen Beitrag: Werden Arthritis-Beschwerden von verdächtigen Haut- und/oder Nagelveränderungen begleitet, liegt ein Verdacht auf Schuppenflechte nahe. Desöfteren sind die Hauteffloreszenzen aber nur sehr klein und liegen mehr oder weniger verborgen etwa hinter den Ohren oder am Haaransatz. Was außer einer genauen Anamnese und körperlichen Untersuchung im Umgang mit der Psoriasis-Arthritis sonst noch wichtig ist, wird im folgenden Interview aus der Praxis für die Praxis abgefragt.

Bei Arthritis-Schmerz auch an Schuppenflechte denken

Laut Schätzungen des Robert Koch-Instituts entwickeln bis zu 10% aller Patienten mit Psoriasis eine Arthritis psoriatica (PsA). Für eine optimale Therapie ist ein früher Behandlungsbeginn notwendig. Die Diagnose wird häufig aber erst sehr spät gestellt, da in vielen Fällen die Hautsymptomatik anfangs nur schwer zu erkennen ist. Dr. med. Ingrid Kölnberger, Fachärztin für Orthopädie am Orthozentrum Bogen, schildert ihre Vorgehensweise und gibt Tipps für eine optimale Diagnostik und Therapie.

Ein Patient kommt in die Sprechstunde und klagt über Gelenkschmerzen. Im Hinblick auf eine PsA sollte der Arzt bei welchem konkreten Beschwerdebild hellhörig werden?

An eine Erkrankung aus dem entzündlich-rheumatischen Formenkreis ist grundsätzlich zu denken, wenn die vorhandenen Gelenkschmerzen mit synovialen Gelenkschwellungen oder Tenosynovitiden einhergehen, die palpatorisch vor allem durch Volumenvermehrung und eingeschränkte Beweglichkeit bzw. durch Krepitationen bei aktiver Bewegung auszumachen sind. Im Rahmen einer „Rheuma-Anamnese“ sollten immer auch Haut- und Nagelveränderungen abgefragt werden. Ist in der Familiengeschichte eine Psoriasisarthritis bekannt oder liegen beim Patienten selbst verdächtige Haut- und/oder Nagelveränderungen vor, ist eine genaue PsA-Abklärung unabdingbar. Es ist immer nach einer Daktylitis, einer Enthesitis oder einer Uveitis zu fragen. Wirbelsäulenbeschwerden müssen als Ausdruck eines axialen Befalls abgeklärt werden.


„Eine effektive lokale Behandlung der Haut ist immer zu empfehlen, da ein gestörtes äußeres Erscheinungsbild häufig auch dazu führt, dass Betroffene sich sozial isolieren.“
Dr. med. Ingrid Kölnberger MBA, Orthozentrum Bogen

Was ist genau zu tun, um zu einer schnellen und sicheren Diagnose einer PsA zu gelangen?

Wesentlich für die Diagnosestellung sind eine ausführliche Anamnese und die Erhebung eines Ganzkörperstatus mit Untersuchung der Gelenke, der Wirbelsäule und der Haut. Viele Patienten haben oft nur sehr kleine Effloreszenzen der Haut, beispielsweise am Haaransatz oder hinter den Ohren, denen die Betroffenen aber keine besondere Bedeutung beimessen. In Zweifelsfällen ist eine zusätzliche dermatologische Abklärung erforderlich. Die laborchemische Untersuchung von Entzündungsparametern und Rheumafaktoren dient der differenzialdiagnostischen Abklärung zu anderen rheumatischen Erkrankungen oder zu Kristallarthropathien wie etwa der Gicht. Die PsA ist überwiegend Rheumafaktor-negativ. Eine konventionelle Röntgendiagnostik der betroffenen Gelenke sollte sicherheitshalber erfolgen, ist in der Frühdiagnostik jedoch nicht aussagekräftig, da radiologische Veränderungen oft erst Monate oder Jahre nach Erstmanifestation der PsA nachweisbar sind. Einen größeren Stellenwert in der Frühdiagnostik hat die Arthrosonografie mit Power-Doppler-Ultraschall. Ein frühzeitiger Nachweis von entzündlichen Weichteil- und Knochenläsionen ist auch mit einer MRT-Untersuchung der betroffenen Gelenke möglich.

Psoriasis mit Effloreszenzen an der Hand.
 

Die Diagnose PsA steht fest. Wie geht es weiter?

Die weitere Therapie ist abhängig vom Ausmaß der entzündlichen Aktivität und der Ausprägung der Erkrankung. Sowohl die Einstellung auf eine festgelegte Therapie als auch das Monitoring sollten von einem Rheumatologen vorgenommen werden. Liegt ein größerer Hautbefall vor, ist eine dermatologische Mitbehandlung von Vorteil und somit erforderlich.

Welche therapeutischen Schritte haben Aussicht auf Erfolg?

Zur Behandlung einer aktiven PsA kommen zunächst NSAR zum Einsatz. Ist das Behandlungsziel einer niedrigen entzündlichen Aktivität innerhalb von drei bis sechs Monaten nicht erreicht oder liegen ungünstige prognostische Faktoren vor – beispielsweise mehr als fünf aktiv entzündete Gelenke, eine hochgradig eingeschränkte Funktionsfähigkeit von Gelenken aufgrund von Krankheitsaktivität oder Gelenkschäden oder eine vorangegangene Glukokortikoid-Therapie –, wird eine Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika, sogenannten DMARDs begonnen. Zur Anwendung kommt in erster Linie Methotrexat, bei Methotrexat-Kontraindikationen Sulfasalazin. Bei einem anhaltenden Therapieversagen kann auf ein anderes DMARD gewechselt werden oder eine DMARD-Kombinationstherapie erfolgen. Liegen ungünstige prognostische Faktoren vor, wird auf ein Biologikum gewechselt, beispielsweise auf einen TNFα-Blocker wie Etanercept oder Infliximab. Hilfreich in der Therapie sind im Allgemeinen auch Steroidinfiltrationen in die betroffenen Gelenke und an die betroffenen Sehnenansätze.

Können die Patienten neben der Medikamenteneinnahme noch mehr tun, um die Krankheit besser in den Griff zu bekommen?

Neben der medikamentösen Behandlung können schmerzadaptierte Bewegungstherapie, Ergotherapie, Balneotherapie, Anwendungen lokaler Kälte oder Wärme, Elektrotherapie oder auch Ultraschallbehandlung hilfreich sein. Es gilt immer ein individuelles Behandlungskonzept zu finden. Eine effektive lokale Behandlung der Haut ist immer zu empfehlen, da ein gestörtes äußeres Erscheinungsbild nicht nur die Lebensqualität wesentlich mindert, sondern häufig auch der Grund dafür ist, dass Betroffene sich sozial isolieren.

Wie sieht der Krankheitsverlauf bestenfalls oder aber auch im schlechtesten Fall aus?

Schwer zu beantworten. Der Krankheitsverlauf ist nach meinen Erfahrungen sehr unterschiedlich, teils chronisch kontinuierlich, teils episodisch mit Phasen geringer oder fehlender Krankheitsaktivität.

Welche zusätzlichen Tipps können Sie Ihren Kollegen geben, um PsA-Patienten bestmöglich zu helfen?

Wichtig ist, für die Betroffenen stets eine kompetente Anlaufstelle zur Behandlung ihrer Erkrankung zu sein. Regelmäßige Nachuntersuchungstermine – bei guter medikamentöser Einstellung in dreimonatigen Abständen, bei Problemen entsprechend früher – sind sehr wichtig, um über das Ansprechen der Therapie immer genau informiert zu sein und gegebenenfalls schnell regulativ eingreifen zu können. So kann man auch sehen, wie es um die Compliance der Patienten steht. Leider brechen nicht wenige Patienten die Behandlung ab. Laut einer Studie 1 waren dies 57% bei herkömmlichen DMARDs und 45% beim Einsatz von Biologika. Absetzgründe waren mehrheitlich Sicherheits- und Verträglichkeitsprobleme oder ausbleibende bzw. allmählich nachlassende Wirksamkeit. Hilfreich ist in vielen Fällen eine medizinische Reha-Maßnahme mit einem Schwerpunkt auf balneophysikalischer Therapie. Unterstützung finden Betroffene auch in Selbsthilfegruppen. Sollte der Hautbefall zu psychischen Problem geführt oder den Betroffenen sozial isoliert haben, kann auch eine psychotherapeutische Begleitung sinnvoll sein.

Interview: Norbert Mittermaier

1 Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs

Quelle: ärztliches journal orthopädie/rheumatologie 5|2014 | 34-35

 


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