Wurstförmige Finger- oder Zehenschwellung - Woran denken Sie?

Über diesen Beitrag: Zwar kommen differenzialdiagnostisch u.a. eine Sarkoidose, bestimmte Infektionen und verschiedene rheumatische Erkrankungen bei einer Wurstzehe oder einem Wurstfinger in Betracht. Ein typisches klinisches Zeichen ist die Phalanx-Schwellung aber für eine Psoriasis-Arthritis. Diese Form der Schuppenflechte kann so zerstörerisch wirken wie eine rheumatoide Arthritis. Standardtherapeutikum ist Methotrexat, weitere relevante Hinweise finden sich im folgenden Beitrag.

Psoriasis lässt Phalanx isoliert anschwellen

Wurstfinger und -zehe typisch für Schuppenflechte

KÖLN – Vier schmale Zehen und ein dicker – dieses klinische Charakteristikum sollte an eine Psoriasis-Arthritis (PsA) denken lassen. Bei deren Daktylitiden sind nahezu alle anatomischen Strukturen entzündlich verändert.

Bei bis zu 30 % aller Patienten betrifft die Psoriasis auch die Gelenke, wobei die Hauterscheinungen in der Regel vorausgehen. Zwischen dem Schweregrad der dermalen Läsionen und der Zahl befallener Gelenke besteht – außer an den Nägeln – kein erkennbarer Zusammenhang. Im Vergleich zur rheumatoiden Arthritis (RA) präsentiert sich die PsA deutlich inhomogener und beginnt häufig in Form einer (sub)akuten Mono- der Oligoarthritis, die später in eine Polyarthritis übergehen kann. Asymmetrie und Befall von Fingermittel-/endgelenken sind weitere Unterscheidungsmerkmale zur RA. Die Ausprägung des Krankheitsbildes wird entscheidend von der Mitbeteiligung von Sehnenstrukturen bestimmt, schreibt Professor Dr. Johannes Strunk von der Klinik für Rheumatologie am Krankenhaus Porz am Rhein. Als typisches klinisches Zeichen der PsA gilt die wurstförmige Finger- oder Zehenschwellung, obwohl sie bei allen seronegativen Spondylarthritiden oder auch einer Sarkoidose sowie manchen Infektionskrankheiten (Tbc, Lues) ebenfalls auftreten kann.

Wurstförmige Schwellung der 4. Zehe: Die Daktylitis ist ein klinisches Charakteristikum der Psoriasis-Arthritis.
Foto: Prof. Johannes Strunk, Khs. Porz am Rhein

Dabei herrscht ein Nebeneinander von Arthritis, Ödem, Enthesitis, Tenosynovitis der Beugesehnen und einer Entzündung des Fett und Bindegewebes. Diese Daktylitis hat auch Einzug in die neuen CASPAR-* Klassifikationskriterien für die Psoriasis (s. Kasten) gehalten.

CASPAR-Klassifikation der Psoriasis-Arthritis

  1. Entzündliche Erkrankung von Gelenken, Wirbelsäule oder Sehnen bzw. Sehnenansätzen und
  2. mindestens drei der folgenden Kriterien:

  • bestehende Psoriasis
  • anamnestisch bekannte Psoriasis n Schuppenflechte in der Familie
  • psoriatische Nagelbeteiligung
  • negativer Rheumafaktor
  • bestehende Daktylitis
  • anamnestisch bekannte Daktylitis
  • radiologisch Zeichen einer gelenknahen Knochenneubildung

So zerstörerisch wie die rheumatoide Arthritis

Während man die PsA früher für eine eher harmlose Form der chronischen Arthritis hielt, hat sich inzwischen gezeigt, dass schon nach zwei Jahren Krankheitsdauer 47 % der Patienten erste Erosionen aufweisen und das Ausmaß der zerstörerischen Aktivität mit dem der RA vergleichbar ist. Im Extremfall kommt es zur völligen Zerstörung von Gelenken, Bändern und Sehnen (mutilierende Arthritis). Ein Übergriff auf Organe erfolgt nur selten, dennoch besteht bei den Betroffenen eine um ca. 60 % erhöhte Mortalität durch vermehrte kardiovaskuläre Todesfälle. Ähnlich wie bei der RA scheint wohl der chronische Entzündungsprozess einen eigenständigen Risikofaktor darzustellen.

Auch die HWS wird häufig mitbefallen

Bei Mitbefall der Wirbelsäule trifft es vorwiegend den Halsbereich, entweder in versteifender Form an den kleinen Zwischenwirbelgelenken oder entzündlich destruierend, wobei es zu einer atlanto-axialen Dislokation kommen kann.

Für die Diagnose existiert kein immunologischer Marker, wenngleich fehlende Rheumafaktoren und eine Assoziation mit HLA-B27 (60–70 %) im Zusammenspiel mit der Klinik darauf hindeuten können. Die Entzündungsparameter liegen oft im Normbereich. Zur Aufdeckung der entzündlichen Veränderungen eignet sich vor allem die Sonographie, die Ergüsse und dopplersonographisch eine lokale Hyperämie sichtbar macht. Haupteinsatzgebiet der MRT sind Wirbelsäule und Iliosakralgelenke, um Knochenödeme früh darzustellen. Das konventionelle Röntgenbild zeigt erst im fortgeschrittenen Stadium Veränderungen, als pathognomonisch gelten dann gelenknahe proliferative ossäre Anbauten.

Die Standardtherapie besteht in der Gabe von Methotrexat (wöchentlich 15–25 mg, meist subkutan), das auf Haut und Gelenke wirkt. Alternativ kommen Leflunomid, Sulfasalazin und Ciclosporin infrage (die beiden Letztgenannten haben allerdings keine offizielle Zulassung für die PsA). Die Wirkung dieser Basistherapeutika setzt erst nach mehreren Wochen oder Monaten ein, im akuten Stadium lindern NSAR die Beschwerden. Systemische Glukokortikoide erzielen nur einen geringen Effekt, intraartikulär verabreicht dämmen sie Schmerz und Entzündung dagegen deutlich ein. Eine gute Wirksamkeit auf Psoriasis, Arthritis und vor allem Spondylitis zeigen die vier verfügbaren TNF-alpha-Blocker Infliximab, Etanercept, Adalimumab und Golimumab. Verschiedene weiter Substanzen befinden sich in der klinischen Prüfung.

Dr. Anja Braunwarth

* Classification Criteria for the Diagnosis of Psoriatic Arthritis
Johannes Strunk, klinikarzt 2013; 42: 460-464 1.

Quelle: Medical Tribune · 49. Jahrgang · Nr. 9 · 28. Februar 2014 | 14

 


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